заявление о возврате денежных средств

Внимание! Это тестовый сервер! Никакие реальные данные на нем невозможны.

Фамилия:

Имя:

Отчество:

отчества нет

Дата рождения:

Заявителю должно быть от 18 до 120 полных лет

Серия:

Номер:

Кем выдан:

Код подразделения:

Дата выдачи:

Адрес регистрации по месту жительства:

Почтовый адрес:

Адрес объекта:

Лицевой счет/договор:

Прошу осуществить возврат денежных средств, перечисленных по лицевому счёту/договору №:

по причине (отметить нужное):

Являюсь стороной по договору (выбрать нужное):

Являюсь плательщиком (отметить нужное):

Являюсь получателем (отметить нужное):

Наименование получателя:

Банк получателя:

Номер карты:

Ленинский

Октябрьский

Правобережный

Свердловский

или Иркутский район

Копия документа, подтверждающего личность, для сверки данных:

необязательный документ

Квитанция или платёжное поручение подтверждающий платёж:

обязательный документ

Согласие третьего лица на получение денежных средств:
Заполняется от лица, реквизиты которого заявитель указал для получения денежных средств:
скачать образец

обязательный документ

Согласие на обработку персональных данных, третьего лица:
Заполняется от лица, реквизиты которого заявитель указал для получения денежных средств:
скачать образец

обязательный документ

В случае наличия задолженности по иным лицевым счетам/договорам/контрактам в МУП «Водоканал г. Иркутска, открытым на моё имя, даю своё согласие зачесть переплату в счёт имеющегося долга.

Я ознакомлен(-а), что при неполном заполнении обращения и/или прикреплении документов не в полном объёме или не соответствующих перечню запрашиваемых документов, моё заявление может быть отклонено.

Я ознакомлен(-а) с информацией об исключении возможности получения электронных писем с почтовых сервисов, доменное имя которых принадлежит недружественным Российской Федерации государствам в соответствии с письмом Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от 26.12.2024 г. №240/91/6603 «О мерах по повышению защищенности информационной инфраструктуры Российской Федерации»

Я предоставляю согласие третьего лица на получение денежных средств. (скачать документ)

Я даю своё согласие на использование и обработку персональной информации в соответствии с требованиями Федерального закона «О персональных данных».

Политика в отношении обработки персональных данных.

На сайте используются cookies для сбора и хранения данных, необходимых для корректной работы сайта и удобства посетителей.

Продолжая использовать наш сайт, Вы соглашаетесь с политикой по обработке ПД.

заявление о возврате денежных средств

Абонент:

Паспортные данные: